Uzm Dr:Tayfun ZEREN Ruhsal bozukluklarda sağaltım

 

RUHSAL BOZUKLUKLARDA İLAÇ SAĞALTIMI

Doğru tanı ilaç sağaltımında ilk basamağı oluşturur. İlaç sağaltımına başlamadan önce hastanın ruhsal ve fiziksel yönden tüm incelemeleri yapılmalıdır. İlaç seçiminde, hastanın genel tıbbi durumu, verilen ilacın yan etkileri ve güvenilirliği, göz önünde bulundurulmalıdır. Kullanılan ilaç etkin olan en düşük dozda verilmeli, ilacın kullanım şekli ve yan etkileri hakkında hasta ve yakınları bilgilendirilmelidir.

Bir ilacın etkinliğine karar vermek için en az üç hafta süreyle kullanılması gerekir. Hekim ilacın olası ve beklenen yan etkileri dışında, nadir görülen yan etkilerine karşı da hazırlıklı olmalı, kontrol ve görüşmelerle bu yan etkileri soruşturmalıdır. Yaşlı hastalarda, ilaç dozları düşük tutulmalı, hamile ve emziren kadınlarda ilaç sağaltımından kaçınılmalıdır; bu kural, annenin ağır ruhsal bozukluğu olduğu durumlarda göz ardı edilebilir. Psikofarmakoterapide en teratojenik olan ilaçlar lityum ve antikonvülzanlardır. Lityum, Ebstein anomalisini de içeren yüksek oranda doğumsal anomalilere neden olmaktadır.

I ) ANTİPSİKOTİKLER

Antipsikotik ilaçlar genellikle şizofreni, mani ve sanrılı bozukluklarda kullanılan ilaçlardır. Bu ilaçlar için başlangıçta kullanılan “majör trankilizan” terimi artık tarihe karışmıştır. Antipsikotiklerin çoğu nörolojik yan etkilere neden olduğundan, ”nöroleptikler” olarak da tanınır.

En eskisi ve en çok kullanılanı klorpromazindir. Terapötik etkileri bakımından aralarında önemli bir fark olmamakla birlikte, bu ilaçlar klorpromazine eşdeğer dozlarına göre düşük ve yüksek potanslı olarak ikiye ayrılırlar.

A ) Düşük Potanslılar : Klorpromazin, tiyoridazin, mezoridazin.

Bu ilaçlar, daha çok antikolinerjik yan etki, sedasyon ve hipotansiyon yaparlar, epilepsi eşiğini düşürürler, ekstrapiramidal yan etkileri daha azdır.

B ) Yüksek Potanslılar: Haloperidol, flufenazin, trifluoperazin, pimozid.

Daha az antikolinerjik yan etki, daha az sedasyon ve hipotansiyon yaparlar. Ekstrapiramidal yan etkileri daha çoktur.

C ) Atipik antipsikotikler: klozapin, sülprid, risperidon, olanzapin.

Ekstrapramidal yan etkileri klasik antipsikotiklere göre daha azdır. Tardiv diskinezi olasılığı azdır.

Farmakokinetik Özellikleri: Yarı ömürleri 24 saat dolayındadır. Kas içi uygulamada hızlı emilirler. Oral alımda emilimleri iyi değildir, 1-4 saat sonra pik plazma düzeyine ulaşırlar. Plazma proteinlerine bağlanma oranı yüksektir, karaciğerde metabolizasyon cP450 ile oluşur, atılım böbreklerden gerçekleşir. Etkin doza 5-10 günde ulaşılır.

Etki Düzenekleri: Presinaptik ve postsinaptik dopamin reseptör blokajı yaparlar. Özellikle nigrostriatal sistemde D2 reseptör blokajı yaparlar, dopamin dönüşümünü artırırlar. Yüksek dozlarda dopaminerjik iletiyi azaltır, düşük dozlarda artırırlar. Dopaminerjik iletimi azaltıcı etkileri nedeniyle daha çok pozitif belirtiler üzerine etkilidirler. Atipik antipsikotikler ise nigrostriatal nöronlardan çok mezolimbik nöronlar, D2 reseptörlerinden çok D1, D3, D4 reseptörleri ve 5 - HT2 reseptörleri üzerinde etki gösterirler.

Günümüzde Sık Kullanılan Antipsikotikler

Fenotiyazinler

Klorpromazin : ( Largactil ) 100 mg tablet, 25 mg ampul formları vardır. Düşük potanslı ilaçlar arasında en sık kulanılandır. Günlük ortalama dozu 300 - 800 mg’ dır. Hipotansif, sedatif ve antikolinerjik yan etkileri sık görülür. Ekstrapiramidal yan etkisi ortadır.

Tiyoridazin: ( Melleril, ) 25 ve 100 mg’ lık draje formları vardır. Daha çok çocuklar için olan 10 mg’ lık drajesi piyasada Mellerettes olarak satılmaktadır. Günlük ortalama dozu 200 - 600 mg’ dır. Sedatif ve antikolinerjik yan etkileri yüksek, ekstrapiramidal yan etkileri düşüktür.

Mesoridazin : ( Lidanil ) 5 mg draje formu vardır.Günlük ortalama dozu 75- 300 mg’dır. Kuvvetli antikolinerjik ve hipotansif etkisi vardır.

Trifluoperazin: ( Telazin, Stilizan ) 1, 2, 5 mg draje ve 1 mg ampul formları vardır. Orta potanslı antipsikotiktir. Günlük ortalama dozu 6 - 20 mg’ dır. Sedatif ve antikolinerjik yan etkisi düşük, ekstrapiramidal yan etkisi yüksektir.

Flufenazin: ( Moditen ) 1, 2 mg draje ve 25 mg ampul (Prolixin depo ) formları vardır. Yüksek potanslı antipsikotiklerdendir. Günlük ortalama dozu 3 - 20 mg’ dır. Depo iğne olarak flufenazin dekonoat formu 10 - 20 günde bir ampul uygulanır. Emilim problemi olan veya oral ilaç kullanımında uyumsuzluk gösteren hastalarda endikedir.

Butirofenon Grubu

Haloperidol: ( Norodol ) 5, 10, 20 mg tablet, 5 mg’ lık ampul ve 10 damlasında 1 mg haloperidol içeren damla formu vardır. Yüksek potanslı, yaygın kullanılan antipsikotiklerdendir. Günlük ortalama dozu 8 - 12 mg’ dır. Ekstrapiramidal yan etkisi yüksektir. Antikolinerjik ve kardiyovasküler yan etkileri dütüktür.

Benzamidler

Pimozid: ( Nörofren ) 2 mg’ lık tablet formu vardır. Yüksek güçlü bir saf dopamin antogonistidir. Akut durumlardan çok kronik hastalarda kullanılmaktadır. Günlük ortalama dozu 4 - 8 mg’ dır. Sedatif ve antikolinerjik yan etkisi düşük, ekstrapiramidal yan etkisi ortadır.

Tiyoksantenler :

Zuklopentiksol : ( Clopixol ) 2 , 10 , 25 mg tablet , 1 damla = 1 mg , damla ve ( Clopixol depo ) 200 mg / ml ampul formu vardır. Ayrıca , ( Clopixol Acuphase ) 50 mg / ml ampul formu akut psikozlarda kullanılmaktadır .Terapötik doz aralığı 30 - 75 mg / gün’ dür.

Flupentiksol : ( Fluanxol ) 3 mg tablet ve ( Fluanxol depo ) 40 mg ampul formları vardır. Terapötik doz aralığı 6 - 18 mg / gün’ dür. Negatif belirtilerin ön planda olduğu hastalarda etkindir.

Atipik Antipsikotik İlaçlar

Klasik antipsikotik ilaçlara göre çok az veya hiç ekstrapiramidal yan etki göstermezler. Ayrıca, klasik antipsikotik ilaçlara göre negatif belirtili şizofrenide üstün etkinlik gösterirler. Bütün bu avantajlarına rağmen kullanımları ; fiyat ve klozapinde olduğu gibi agranülositoz ve epileptik nöbet gibi ciddi yan etkileri nedeniyle oldukça sınırlıdır.

Klozapin: ( Leponex ) 25, 100 mg’ lık tablet formu vardır. Günlük ortalama dozu 300- 450 mg’dır. Major endikasyonu, geleneksel antipsikotik ilaçlara yanıt vermeyen yada bu ilaçların yan etkilerini tolere edemeyen psikotik, özellikle şizofrenik hastalardır. Standart antipsikotik sağaltımlara yanıt vermeyen hastaların yaklaşık % 30 ’ u klozapin sağaltımına yanıt verir. Düşük dozda ( 25 - 125 mg / gün ) parkinsonizm sağaltımında günümüzde kullanılmaktadır.

Sık görülen yan etkileri sedasyon, taşikardi, konstipasyon, baş dönmesi, hipotansiyon, hipertermi ve sialore’dir. En ciddi iki yan etkisi agranülositoz ve epileptik nöbetlerdir. Agranülositoz, % 1 oranında görülür. Yaş ve dozla ilişkisi bulunamamıştır. Nöbetler doza bağımlıdır, günde 600 mg’ dan fazla klozapin alan hastaların yaklaşık % 14 ’ ünde görülür.

Risperidon: Ülkemizde henüz yoktur. Klasik antipsikotiklere göre, şizofreninin pozitif ve negatif formlarında daha etkili olabileceği düşünülmektedir. 4 - 8 mg / gün risperidon 10 mg / gün haloperidol’e 8 - 16 mg / gün, 20 mg haloperidol’e eşdeğerdir, en etkin dozu 6 mg / gün’ dür. 6 mg / g’ ün altında ekstrapiramidal yan etkileri çok düşükken yüksek dozlarda yan etki artışı görülmektedir. Diğer yan etkileri, sedasyon, taşikardi, prolaktin artışı, kilo alımı ve cinsel yan etkilerdir.

Sülpirid : ( Dogmatil ) 200 mg tablet, ( Sülpir ) 50 mg tablet formları vardır. Ortalama sağaltım dozu 200 - 1600 mg / gün’ dür. Bazı yönleriyle klasik antipsikotiklere benzemekle birlikte, dezinhibitör özellikleri ve sedasyona yol açmaması nedeniyle atipik bir antipsikotik olarak kabul edilmektedir. D2 reseptörlerine seçici bir afinitesi vardır. Negatif belirtilerin ön planda olduğu hastalarda 200 - 600 mg / gün , pozitif belirtilerin baskın olduğu hastalarda 800 - 1600 mg / gün önerilmektedir.

Antipsikotik Tedavide Doz Ve Uygulama: Ortalama doz: 5-20mg/g haloperidole eşdeğerdir. Optimal dozda kullanıldıklarında bütün antipsikotik bileşikler eşit düzeyde etkilidirler. Potans ve yan etkileri bakımından farklılık vardır. Yanıtı artırmak için benzodiazepin, karbamazapin, propranolol, lityum eklenebilir. İlaca yanıtın değerlendirilmesi için en az altı hafta beklenmelidir.

Nörolojik Yan Etkiler

a -) Parkinsonizm: nigrostrital sistemdeki dopamin blokajı sonucu oluşur. % 10 -30 da sağaltımın 5-90. günlerinde görülür. Kadınlarda ve 40 yaş üzerinde sıktır. Bradikinezi, bıradimimi, akinezi, ataraksi, iki taraflı kaba tremor, öne eğik postür, küçük adımlarla yürüme, dişli çark rigiditesi görülür. Sağaltımında antikolinerjik ilaçlar kullanılır.

b - ) Akut Distoni: Bazal gangionlardaki dopaminerjik hiperaktivite sonucu olutur. Genç erkeklerde daha sıktır. Kas kasılmasına bağlı istemsiz hareketler görülür. Ağız, çene, ense ve yüz kaslarında görülür. Tortikollis, okulojir kriz, blefarospazm, trismus, glassofaringeal distoni görülebilir. Sağaltımında parenteral antikolinerjik ilaçlar kullanılır.

c -) Akatizi: Andrenejik dopaminerjik dengenin bozulması sonucu oluşur. Yerinde duramama, oturamama, hareket etme gereksinimi şeklinde görülür. Sağaltımında ilaç dozunun azaltılması, propranolol, benzodiazepinler yararlıdır. Antikolinerjikler yararsızdır.

d - ) Tardiv Diskinezi: Dopamin reseptörlerinin uzun süre blokajı sonucu ortaya çıkan bir aşırı duyarlılık durumudur. Dil, dudak, yüz, ekstremitelerde istemsiz hareketler, perioral kasılmalar, ağır durumlarda bel ve gövdede görülür. Yürüme, konuşma, yeme ve solunum güçlüğü görülebilir. Sağaltımında kolinerjik agonistler, dopamin agonistleri - antagonistleri, benzodiazepin, karbamazepin kullanılır.

e - ) Malign Nöroleptik Sendrom: Sağaltımın herhangi bir döneminde yaşamı tehdit eden, idiyosenkratik bir ilaç reaksiyonudur. Dopamin etkinliğinin birden azalması, kolinerjik etkinliğin birden artması sonucu 24 - 48 saat içinde hızla gelişir. Ateş, terleme, taşikardi, kan basıncı değişiklikleri, konfüzyon, rigidite, konvülzyon, solunum sıkıntısı, rabdomyolizis, böbrek yetmezliği, kardiyo - vasküler kollaps görülür.

Lab: Bk, Hct, BUN, CPK, Kc enzimlerinde artış, kan ve idrarda myoglobin, böbrek yetmezliği bulguları görülür. Kullanılan antipsikotikler derhal kesilmelidir. Sağaltım semptomatiktir.

Diğer Yan Etkiler:

Kardiyovasküler Sistem: İletim zamanını ve refrakter dönemi uzatırlar. EKG’ de QT ve PR aralığında uzama T dalgası düzleşmesi ve ST segment çökmesi görülebilir. ( QT=0.44 sn üzerinde ventriküler taşikardi ve ani ölüm riski ) alfa adrenarjik blokaj nedeniyle ortostatik hipotansiyon, refleks tatikardi görülür.

Hematolojik: Geçici lökopeni görülebilir, sağaltımın ilk üç ayında agranülositoz riski onbinde 5 ’ tir. Ateş, boğaz ağrısı varsa tam kan sayımı yapılmalıdır.

Dermatolojik: Allerjik dermatit, fotosensitivite, ürtikeryal döküntüler, seboreik dermatit, deride gri - mavimsi renk değişikliği görülebilir.

Antikolinerjik: Ağız kuruluğu, görme bulanıklığı, idrar tutukluğu, kabızlık, paralitik ileus, nasal konjesyon, ejekülasyon gecikmesi

Santral Antikolinerjik Etkiler: Atet, midriasis, deride kuruma, idrar retansiyonu, paralitik ileus, konfüzyon, nöbet, ajitasyon, koma.

Endokrin Sistem: Prolaktin salınımında artış, FSH - LH baskılanması, hipo - hipertermi, amonore, galaktore, jinekomasti, kilo artışı, glikoz metabolizmasında bozulma.

Oftalmolojik: Midriasis, akomodasyon bozukluğu, geri dönüşümsüz retinopati( tiyoridazin), kahverengi lekeler, gece görme güçlüğü, kornea ve konjuktivada pigmentasyon.

Gastrointestinal Sistem: Karaciğer işlevlerinde geçici bozulma. Özellikle sağaltımın 2 - 5. haftaları arasında kolastatik sarılık görülebilir.

Epileptojenik Etki: EEG’ de yavaşlama, epilepsi eşiğinde düşme. Düşük potanslılarda daha çoktur.

II ) ANTİDEPRESAN İLAÇLAR:

Depresyon sağaltımında kullanılan antidepresan ilaçlar kimyasal yapılarına veya etki mekanizmalarına göre sınıflandırılırlar. Antidepresan ilaçlar erken dönem etkileriyle sinaptik değişiklikler ve uzun dönem etkileriyle de resöptörler üzerinde değişiklik yaparlar. Antidepresanların çoğunluğu b adrenerjik ve 5 - HT2 reseptörleri üzerinde down - regülasyon yaparlar.

Antidepresan ilaçların uygun kullanımı hastaların en az % 60 -70 inde klinik düzelme sağlar. Antidepresan etkinin tam başlangıcı birkaç haftalık süreyi gerektirir. Antidepresan ilaçlar genellikle benzer etkinliğe sahiptir. Fakat güvenlik ve yan etki profilleri bakımından farklılık gösterirler. Yan etkilerin çoğunluğu değişik nörotransmitter sistemler üzerindeki etkilerine bağlıdır. Antidepresan ilaç seçiminde sedatif etki, antikolinerjik etki, kardiyak fonksiyon üzerine etkisi, aşırı doz durumunda toksisite etkisi göz önünde bulundurulmalıdır. Antidepresan ilaçların etkin uygulanması doğru tanı ile başlar. İlaç seçiminde hastanın genel tıbbi durumu da göz önünde bulundurularak en az risk ve en iyi yan etki profiline sahip bir seçim yapılmalıdır. Depresyon tanısı ve ilaç seçiminden sonra, ilacın yeterli dozda kullanımı çok önemlidir. Çoğu olguda, en az 150 - 200 mg / g imipramin eşdeğeri doz gereklidir. Hastanın hangi tip ilaca daha iyi yanıt vereceği önceden tahmin edilemez. Major depresyon olgularında, bütün ilaçlar eşit olarak etkili görülmektedir. İlaç seçiminden sonra hekim, doz, kullanım süresi ve alternatif sağaltım yöntemlerini de içeren bir sağaltım planı hazırlamalıdır. Hastaların sağaltım ve yan etkiler açısından gerçekçi beklentiler içinde olması sağlanmalıdır. Klinik etkinin başlamasındaki iki üç haftalık gecikme, yan etkilerle birleştiğinde sıklıkla cesaretin kırılmasına ve uyumun bozulmasına yol açar.

Sağaltıma düşük bir test dozu ile başlanmalıdır. Başlangıç dozunun düşük tutulmasında amaç, ilaca karşı olan toleransa karar vermek ve başlangıçtaki yan etki riskini en aza indirmektir. Yetersiz doz ilaç verilmesi sağaltımın başarısızlığında en genel nedendir. Dört haftalık sağaltım süresinden sonra klinik yanıt alınamamışsa, ilaç plazma seviyesine bakmak gerekir. Sürdürme sağaltımı riskin yüksek olduğu periyotta ( semptomatik iyileşmenin başlangıcından itibaren 4 - 6 ay) hastalığın tekrarlamasını önlemek açısından yararlıdır. 6 - 9 aylık sağaltım süresi ve bu dönemde terapötik dozun uygulanması önerilmektedir. Depresyon sağaltımı sırasında her zaman bu ilaçların hastalar tarafından özkıyım amacıyla kullanılması riski vardır. Özellikle trisiklik, heterosiklik bileşiklerin yüksek dozlarda ölümcül kardiyak yan etkileri vardır. Özkıyım riskinin yüksek olduğu ve hastanın hastaneye yatırılmasının mümkün olmadığı durumlarda, SSRI ’ lar, venlafaksin veya nefazadon gibi, yüksek dozda alınması durumlarında, görece güvenlirliği olan ilaçlar tercih edilmelidir. Antidepresan sürdürme sağaltımının ani kesilmesi rölaps (depreşme), kesilme belirtileri ve hipomaniyi de içeren sonuçlara yol açabilir. Kesilme sendromu riskinden kaçınmak amacıyla ilacın aşamalı olarak kesilmesi gerekmektedir. Antidepresanların etkinlik ve etkilerinin başlaması açısından farkları yoktur. Bazıları yüksek dozda daha toksik ve yan etkileri daha fazladır. İlaçların yan etkileri çoğunlukla benzer olmakla birlikte sıklık ve şiddet açısından farklılık gösterirler.

A-MAO İnhibitörleri: MAO İnhibitörleri tiramin içeren besinlerle ve bazı ilaçlarla etkileşime girmesi nedeniyle hekimlerin kullanmaktan kaçındığı ilaçlar olmuşlardır. Bununla birlikte depresyon sağaltımında ve diğer ilaçlardan yarar görmeyen hastalarda oldukça etkilidir. MAO inhibitörlerinin kullanımı son yıllarda panik bozukluk sağaltımındaki etkinliği nedeniyle oldukça artmıştır. Aynı zamanda atipik depresyon sağaltımında trisiklik antidepresanlara göre daha etkin bulunmuştur. Atipik depresyonda MAO İnhibitörlerine yanıt oranı % 71 tir. Bu ilaçların kullanımı sırasında ortaya çıkan hipertansif reaksiyonlar spontan olabilirse de daha çok MAO İnhibitörlerinin besinlerdeki tiramin veya sempatomimetik ilaçlarla etkileşiminin sonucudur. MAO İnhibitörleri anestezi ve analjezi gerektiren hastalarda problemlere neden olabilir. Narkotiklerle etkileşerek, ajitasyon, ateş, baş ağrısı, nöbetlerle ve komayla seyreden öldürücü bir sendroma neden olabilir. Kokain ve epinefrin içeren lokal anesteziklerden kaçınılmalıdır. Elektif cerrahi girişimlerden üç hafta önce MAO İnhibitörleri kesilmelidir. MAO İnhibitörlerinin yan etkilerinden ortastatik hipotansiyon, hipertansif reaksiyonlara göre nadirdir. Diğer yan etkiler parasteziler, anoreksi ve pedal ödem ve cinsel sorunlardır.

MAO ’ ya irreversible olarak bağlanan bir hidrazin türevi olan fenelzin ve amfetamine benzer etkisi olan ve hidrazin türünden olmayan tranilsipromin yurt dışında sık kullanılan MAO inhibitörleridir. Her iki ilaç ülkemizde yoktur. Son yıllarda MAO-A’ya seçici olarak bağlanan yeni bir MAO inhibitörü olan moklobemid antidepresan olarak kullanılmaya başlanmıştır.

Moklobemid : (Aurorix) 150, 300 mg tablet formları vardır. MAO’ya reversible olarak bağlanmaktadır. İlaçlarla ve tiramin içeren besinlerle etkileşiminin çok düşük olduğu yada hiç olmadığı görülmektedir.

B-Trisiklik Antidepresanlar: Trisiklik antidepresan imipramin antipsikotik ilaçların klinik araştırmaları sırasında bulunmuştur. Daha sonra, tetrasiklikleri de içeren yapısal olarak birbiri ile ilgili bileşikler bulunmuştur. Trisiklik ve tetrasiklik antidepresanlar NE ve 5 - HT nin nöronal geri alımını inhibe ederler, bu ise sinapsdaki nörotranmiter miktarını artırır. Bu ajanlar, kolinerjik, histaminerjik ve µ 1 - µ 2 adrenerjik reseptörleri de içeren birçok reseptörü kuvvetle bloke ederler.

Grup olarak tersiyer bileşikler ( imipramin, trimipramin, klomipramin, doksepin, amitriptilin) sekonder bileşiklere göre ( desipramin, protriptilin, nortiriptilin ) daha fazla sedasyon, ağız kuruluğu, konstipasyon, ortastatik hipotansiyon oluttururlar. Doksepin, trimipramin, amiptiriptirin, kuvvetli H1 ve H2 reseptör blokerleridir. Bu özellikleri ile kaşıntı giderici ve gastrik ülser sağaltımında kullanılırlar. Klinik olarak nortriptilin ve desipramin daha az sedasyon ve daha az antikolinerjik aktivitelerinden dolayı antidepresan olarak tecih edilirler. Desipramin en az antikolinerjik etkisi olan ilaçtır. Bu grup ilaçların subjektif olarak rahatsız edici yan etkileri ağız kuruluğu, konstipasyon, görme bulanıklığı, terleme ve ortostatik hipotansiyon gibi otonomik semptomlar ile, sedasyon, letarji, ajitasyon, tremor gibi MSS semptomlarıdır. Diğer subjektif yakınmalara neden olan yan etkiler taşikardi, kilo alımı ve azalmış seksüel performansdır.

Tatikardiye ek olarak, EKG ’ de nonspesifik, ST - T değişikleri, T dalgasında kısalma, PR - QT aralığında büyüme ve QRS kompleksinde uzama yaparlar. Gerçekte bu ilaçlar kinidin benzeri etki yaparlar ve tip 1a antiaritmik ilaçlar olarak kabul edilirler. En ciddi yan etkileri kalp bloğu ve aritmilerdir.

Ülkemizde Sık Kullanılan Trisiklik Antidepresanlar

İmipramin : ( Tofranil ) 10 , 25 mg draje formları vardır. Sedatif etkisi diğer trisikliklere göre daha düşük , antikolinerjik ve hipotansif etkisi fazladır.

Amitriptilin : ( Laroxyl , Triptilin ) 10 , 25 mg draje ve 25 mg ampul formu vardır. Sedadif , bunaltı giderici ve antikolinerjik etkileri fazladır.

Klomipramin : ( Anafranil ) 10 , 25 mg tablet formu , 75 mg’ lık yavaş salınımlı tablet formu ve 25 mg’ lık ampul formu vardır. Aynı zamanda güçlü bir serotonin geri alım inhibitörüdür. Depresyonlarda , obsesif kompulsif bozuklukta ve panik bozukluğunda en etkili ilaçlardandır.

Opipramol : ( İnsidon , İnsomin , Deprenil ) 50 mg draje formu vardır. Daha çok hafif ve orta ağırlıklı depresyonlarda , bunaltı bozukluklarında ve uykusuzlukta kullanılan , yan etkileri ve antidepresan etkisi göreceli olarak düşük bir ilaçtır.

C-Tetrasiklikler:

a - Maprotilin: (Ludiomil) 25, 75 mg tablet formları vardır. Norepinefrin geri alımının en selektif inhibitörüdür. Yapısal ve farmakolojik olarak desipramine benzer. En belirgin avantajı, sedatif ve antikolinerjik yan etkilerinin hafif düzeyde oluşudur. En önemli yan etkisi artmış nöbet riskidir.

b - Mianserin : ( Tolvon ) 15 , 30 mg tablet formları vardır. Antikolinerjik etkisi düşük, sedatif etkisi yüksektir. Konvülzyon eşiğini düşürebilir.

D-Serotonin - Norepinefrin Geri Alım İnhibitörleri: Venlafaksin 5 HT ve norepinefrin geri alımını inhibe eder. Trisikliklerin tersine, adrenerjik, muskarinik, histaminerjik, seratonerjik reseptörlerle etkileşime girmez. En sık görülen yan etkisi bulantıdır. Nadir görülen yan etkilerden biri sistemik hipertansiyondur; doza bağımlıdır, fakat dirençli olmaya eğilimlidir. Venlafaksin alan bütün hastaların kan basıncı sağaltımın başlangıcında itibaren takip edilmelidir.

Venlafaksin : ( Efexor ) 37.5 - 75 tablet formları vardır. Terapötik doz aralığı 75 - 225 mg’dır.

E-Selektif Serotonin Geri Alım İnhibitörleri : 1989 yılından sonra SSRI ’ lar (fluoksetin, sertralin, paroksetin, fluvaksamin, sitalopram ) depresyon sağaltımına girmiştir. Grup olarak SSRI’lar genel etki mekanizması 5-HT geri alımını kuvvetle bloke etmeleridir. Ayrıca, adrenerjik, histaminerjik, muskarinik, reseptörlerle etkileşime girmezler. Dolayısıyla SSRI’lar trisiklik, ve tetrasiklik ilaçların antikolinerjik etkileri, kilo alımı, sedasyon gibi yan etkileriyle karşılaştırıldığında oldukça az yan etkiye neden olurlar. SSRI’lar ayrıca yüksek doz alımı durumunda daha güvenlidirler. SSRI’lar depresyondan başka obsesif kompulsif bozukluk ve yeme bozuklukları başta olmak üzere diğer bozukluklarda yaygın olarak kullanılırlar. Klinik etkilerinin geniş spektrumu, 5-HT sisteminin birçok biyolojik fonksiyon üzerindeki etkisini yansıtmaktadır. Genelde görülen yan etkileri; anksiyete, uykusuzluk, bulantı ve ishal gibi GİS semptomları, baş ağrısı, iştah azalması, gecikmiş orgazm ve libido azalması gibi seksüel fonksiyon bozukluklarıdır. Az görülen yan etkileri letarji, yorgunluk, terleme, tremor ve ekstrapiramidal semptomlardır. Laboratuar testlerinde hiponatremi, kolesterol yüksekliği ve kanama zamanında uzama görülebilir. SSRI’ların ani bırakılmasında kesilme belirtileri görülebilir. Doz ayarlaması genellikle gerekmez, başlangıç dozu sağaltım dozuyla genelde aynıdır.

Fluoksetin : ( Depreks , Prozac ) 20 mg kapsül formu vardır. Terapötik doz aralığı 20 - 40 mg / gün’ dür.

Sertralin : ( Lustral ) 50 mg kapsül formu vardır. Terapötik dozu 50 mg / gün’ dür.

Fluvoksamin : ( Faverin ) 50 mg tablet formu vardır. Terapötik doz aralığı 100- 200 mg / gün’ dür.

Paroksetin : ( Seroxat ) 20 mg tablet formu vardır. Terapötik dozu 20 mg / gün’ dür.

Sitalopram : ( Cipram ) 20 mg tablet formu vardır. Terapötik doz aralığı 20 - 40 mg / gün’ dür.

F-Atipik Antidepresanlar:

Trazodon: ( Desyrel ) 50, 100 mg tablet formları vardır. Terapötik doz aralığı 200 - 300 mg / gün’ dür. Etkisi 5 - HT geri alım inhibitör ve 5 - HT2 antagonist etkilerine bağlıdır. Merkezi sinir sistemi depresanları veya alkolle birlikte alındığında sinerjistik etki gösterebilir. Yüksek dozda nöbet oluşturmaz. Yaklaşık 800 erkek hastada 1 anormal penil ereksiyonlara neden olur, çoğu olgu spontan düzelir. Priapism gelişmesi durumunda intrakorporal epinefrin uygulanması gerekir. Trazodon’un genel yan etkileri sedasyon ve ortostatik hipotansiyondur. Bazı klinisyenler Trazodon’u Benzodiazepin’ lere yanıt vermeyen veya ilaç kötüye kullanım riski yüksek olan hastalarda hipnotik olarak kullanırlar.

Amineptin: (Survector) 100 mg tb formu vardır. Terapötik dozu 200 mg/gün’dür. Amfetamin benzeri uyarıcı etkisi vardır. Dopamin geri alımını bloke eder, noradranerjik ve serotonerjik düzenekler üzerinde doğrudan etki yapmaz. Uyarıcı etkisi nedeniyle akşamları verilmez.

Tianeptin: (Stablon) 12,5 mg tb. formu vardır. Terapötik doz aralığı 37.5 - 75 mg/gün’dür.

II ) ANTİMANİK İLAÇLAR ( DUYGUDURUM DÜZENLEYİCİLER)

A-Lityum: En çok lityum karbonat kullanılır . Ülkemizde lityum karbonat ( Lithuril 300 mg , Litinat 150 mg ) kapsül olarak bulunur. Antipsikotik ilaçlar mani semptomlarının hızla üstesinden gelmek için kullanılır. Elektrokonvülsif terapi de akut manik semptomlarda dramatik düzelme sağlar. Bununla birlikte mani’nin gerçek sağaltımı lityum ile yapılır. Akut mani semptomlarını kontrol altına almasının yanı sıra relaps riskini de azaltır.

Lityum mani atağının sağaltımı dışında, bipolar duygudurum bozukluğunda koruyucu olarak, yineleyici depresyonlarda, siklotimi de duygu - durum düzenleyicisi olarak, şizoaffektif bozuklukta antipsikotiklerle beraber, sağaltıma dirençli depresyonlarda antidepresanlarla birlikte, antipsikotiklere dirençli şizofreniklerde antipsikotiklerle birlikte, ağır saldırgan davranışlar gösteren kişilerde kullanılabilir. Lityum renal yetmezlik, hipotriodizm, ve nadiren hipertriodizm yapabilir, bu açıdan tiroid ve böbrek işlevlerinin takibi gereklidir. Sağaltıma başlamadan önce, tam kan sayımı, idrar tahlili, kan üre azotu, elektrolitler, serum kreatinin, açlık kan şekeri, EKG, T3, T4, TSH tetkikleri yapılmalıdır.

Akut mani sağaltımında lityum kan düzeyi 1.0 - 1.25 mEq / lt, koruyucu sağaltımında 0.60-1.2 mEq / lt olarak ayarlanmalıdır.

B-Karbamazepin: (Tegretol, Temporol ,Karbalex) 200, 300, 400, 600 mg. tablet formu vardır. Psikiyatride akut mani, depresyon, epileptik nöbetlere bağlı psikiyatrik semptomlarda, şizofreni’nin akut ataklarında antipsikotiklerle birlikte ve şizoaffektif bozuklukta kullanılır. Başlangıç dozu günde iki kez 200 mg dir. Sağaltımın başlangıcında tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, renal fonksiyon testleri yapılmalıdır. Bk 3000’ in, Htc % 32’ nin trombositler 100.000 / mm3 Hb 11 gr’ın altındaysa kontrendikedir.

Yan etkileri, ılımlı lökopeni, bulantı ve kusma, döküntü %10, diplopi, sedasyon, baş dönmesi ve ataksidir. Nadir görülen yan etkileri, Steven - Johnson sendromu, hepatit, aplastik anemi, agranülositoz, trombositopeni’ dir.

C-Valproik Asid: (Depakin, Convulex)150, 200, 300,500 mg tablet formu vardır. Psikiyatride bipolar bozukluk ve şizoaffektif bozuklukta kullanılır. Karaciğerde metabolize edilir. Başlangıç dozu günde iki üç kez 250 mg’ dır.

Yan etkileri, bulantı, sedasyon, elllerde tremor, kilo alımı ve Kc fonksiyon testlerinde yükselmedir. Nadir görülen yan etkisi fatal hepatit’ tir.

IV ) ANKSİYOLİTİK VE HİPNOTİK İLAÇLAR

Anksiyete sağaltımında tercih edilen ilaçlar benzodiazepinler ve buspiron’dur. Trisiklik antidepresanlar, MAO inhibitörleri, SSRI’lar da anksiyete sağaltımında etkilidir. Panik bozukluk ve yaygın anksiyete bozukluğu sağaltımında kullanılırlar. Klomipramin ve SSRI’lar obsesif -kompulsif bozukluk sağaltımında da kullanılır.

A-Benzodiazepinler

Günümüzde en sık kullanılan ilaçlardandır. Uzun süreli kullanımda(altı haftadan fazla) bağımlılık riski vardır. Düzenli ve uzun süre kullanıldığında ilaca karşı bir tolerans kazanılır. Bu durum ilacın etkisini sürdürmek gereksinimi olanlarda doz artırılmasına yol açarak bağımlılık gelişmesine neden olabilir. Ancak, düşük dozlarda ve düzensiz aralıklarla alındığında bağımlılık olasılığı düşüktür. Bağımlılık gelişmiş bir hastada ilaç kesildiğinde kesilme sendromu ortaya çıkar. Sıkıntı, baş ağrısı, baş dönmesi, iştahsızlık, uykusuzluk, kulak çınlaması, görme bulanıklığı ve titremeler olabilir. Daha ağır belirtiler arasında kan basıncı düşmesi, ateş, psikoz ve konvülzyonlar olabilir. Bu nedenle ilacın bırakılması kademeli olarak yapılmalıdır.

Benzodiazepinlerin bunaltı giderici etkisinin daha çok limbik sistem üzerindeki etkisi aracılığı ile olduğu sanılmaktadır. Merkezi sinir sisteminin önemli bir inhibitör nörotransmiteri olan GABA’in postsinaptik reseptör düzeyindeki etkinliğini güçlendirdiği, nöron membranlarındaki klor iyonlarının geçişini kolaylaştırdığı bilinmektedir.

Karaciğerde mikrozomal enzimlerle yıkılırlar ve çoğu desmetildiazepam ve oksazepam’a dönüşerek glükorinize olurlar. Etki sürelerine göre uzun, orta, kısa etkili olarak ayrılırlar. Diazepam, Klorazepat, Klordiazepoksid, Klonazepam uzun;Medazepam Oksazepam, Alprazolam orta; triazolam kısa etkilidir.

Ülkemizde sık kullanılan benzodiazepinler :

Alprazolam : (Xanax) 0.5, 1 mg tablet formu vardır.

Diazepam : (Diazem,Nervium ,Valium) 2, 5, 10 mg kapsül ve 10 mg ampül formu vardır.

Klordiazepoksit : (Librium , Librizan) 5,10 mg draje,100 mg ampul formu vardır.

Klorazepat: (Tranxilene) 5, 10 mg kapsül formu vardır.

Lorazepam.: (Ativan) 1, 2 mg tablet ,2 ,4 mg ampul formu vardır.

Klonazepam: (Rivotril ) 2 mg tablet formu vardır.

Kullanım alanları:

a)Yaygın bunaltı bozukluğu (alprazolam, diazepam, klordiazepoksid, lorazepam, oksazepam).

b)Panik nöbetleri(alprazolam).

c)Gerginlik ve stres durumları (diazepam, klordiazepoksid, medazepam).

d)Uyku bozuklukları (Hepsi kullanılabilir).

e)Epilepsi.

f)Alkol yoksunluğu ve deliryum tremens sağaltımında.

g)Mani ve psikotik eksitasyon durumlarında antipsikotiklerle birlikte.

B-Buspiron: (Buspon, Piranil) 5 ve 10 mg kapsül formları vardır. Terapötik dozu 15-30 mg/gün’dür. Kimyasal yapı ve etki düzeneği bakımından diğer bunaltı gidericilerden farklıdır. Uyku verici, kas gevşetici, antiepileptik etkisi yoktur. Bağımlılık yapmaz ve diğer merkezi sinir sistemi yatıştırıcıları ve alkol ile etkileşime girmez. Maksimum etkisi 3-4 haftalık sağaltımından sonra görülür. Bu nedenle akut durumlardan çok, kronik bunaltı bozukluklarında kullanılır.

C-Hipnotikler

Benzodiazepinler: Hepsi dütük dozlarda sedatif- hipnotik olarak kullanılabilir.

Zopiklon: (İmovane) Uykuyu kısa sürede başlatan, REM uykusunu etkilemediği bildirilen yeni bir hipnotik ilaçtır.

Barbitüratlar: Hekimlikte daha çok kısa süreli anestezide ve epilepsi sağaltımında kullanılmaktadır. Hipnotik olarak kullanımı ancak başka ilaçların bulunmadığı koşullarda olabilir.

Psikiyatride Kullanılan Diğer İlaçlar

  • Blokerler: b adrenerjik reseptör antagonistleri tıpta birçok alanda kullanılırlar. Psikiyatride; performans anksiyetesinde, lityuma bağlı tremorda, antipsikotiklere bağlı akatizide, alkol yoksunluğu belirtilerinin kontrolünde, yaygın anksiyete ve panik bozukluğunun otonomik semptomlarının sağaltımında kullanılır.

Performans aksiyetesinde periferik etkili atenolol (Tensinor tb.)ve nadolol (Betadol tb.), yaygın anksiyete ve panik bozukluğunda 40 - 320 mg / gün propranolol (Dideral tb.) tercih edilir.

Klonidin: (Catapres) Santral etkili a 2 agonistidir. Opioid’ lere bağlı kesilme sendromunun otonomik semptomlarının baskılanmasında, Tourette bozukluğunda, konvansiyonel sağaltım yöntemlerine yanıt vermeyen manide, anksiyete bozukluklarında, nöroleptiklere bağlı akatizide kullanılır. % 50’ si Kc’ de metabolize edilir, % 50’ si değişmeden böbrekler tarafından atılır.

SOMATİK TEDAVİ YÖNTEMLERİ

EKT

Elektrokonvülsif terapi bazı hastalar için trisiklik antidepresanlardan daha güvenli olabilir. Genellikle diğer sağaltım yaklaşımlarında başarısız kalınmış veya ilaç etkisinin beklenmesinin mümkün olmadığı akut olarak tehlikeli ve özkıyım riski olan hastalarda kullanılır.

Endikasyonlar:

a)Major depresyon

b)Bipolar bozukluk - depresif form

c)Bipolar bozukluk- manik form (medikasyon başarısızlığında veya hastanın akut olarak tehlike arz ettiği durumlarda).

d)Tizofrenide- kronik olmayan, akut, özellikle paranoid, katatonik, veya affektif belirtilerin ağırlıkta olduğu hastalarda.

EKT genellikle haftada üç kez uygulanır. Her hasta sağaltımlar arasında yeniden değerlendirilmeli ve devam edilmesinde yarar görülmediğinde sağaltım kesilmelidir. Sağaltımın sonunda diğer sağaltım yöntemleri ile (farmakoterapi ve psikoterapi) sağaltıma devam edilmelidir. EKT depresyonlu hastalarda genelde 6-10 kez, şizofrenik hastalarda 10-20 kez uygulanır.

Kontrendikasyonları

a)Yeni miyokard enfarktüsü, aort anevrizması, ağır sistemik yada beyinde enfeksiyon durumları, akciğer ödemi.

b)Kafa içi basıncını arttıran durumlar.

c)Kolay kırıklara neden olabilecek kemik hastalıklarında anestezili-kas gevşetimli EKT uygulanabilir.

Sağaltım öncesinde tam bir fizik ve nörolojik muayene yapılmalı, EKG, akciğer filmi çekilmelidir. Epilepsi olasılığı varsa EEG çekilmelidir. Hasta ve ailesine EKT hakkında bilgi verilmeli ve izinleri alınmalıdır.

Tercih edilen ve günümüzde gelitmit ülkelerde uygulanan yöntem, anestezili ve kas gevşetimli yöntemdir. Tonik ve klonik kasılmalar önlendiğinden, kırık ve çıkık gibi yan etkiler görülmemektedir. Bu yöntemde kürar benzeri ilaçlarla kas gevşemesi sağlanmakta, ve bu daha çok süksinilkolin uygulanarak yapılmaktadır. Uygulama sırasında kısa süreli anestezi de gerekmektedir.

Yan etkiler:

a)Bellek bozukluğu: EKT ‘nin yapıldığı günlerde ve bir süre sonra görülmektedir. Unutkanlık, öğrenme güçlüğü görülebilir. 1-16 ay arasında düzelir.

b)Kırık ve çıkıklar: Yalın EKT uygulanan hastalarda omurgada kompresyon kırığı görülebilir. Nadiren, asetabulum, humerus boynu ve femur kırığı, çene ve omuz çıkması olabilir.

  1. Uzamış apne: Her iki tür EKT uygulamasında görülebilir. Anestezili uygulamada sorun daha kolay giderilir.

Amerikan Psikiyatri Birliği “ Güvenilir ve kabul edilebilir ” EKT uygulaması için şu üç koşulu önermektedir.

a ) Anestezi

b ) Kas gevşeticisi uygulanması

c ) Oksijen desteği

Psikotirürji

Şiddetli ve sağaltımı mümkün olmayan mental bozukluklarda uygulanan nörosirürjik müdahelelerdir. Frontotalamik traktuslar ayrılır. Genellikle hastalıkları uzun yıllardan beri süre gelen ve başka sağaltım yaklaşımlarını yanıt vermeyen hastalara uygulanmaktadır. En iyi sonuçların çok kronik depresyonlarda ve obsesif - kompülsif nevrozlu hastalarda alındığı bildirilmiştir. Günümüzde çok nadir olmakla birlikte, Avrupa ve Amerika ’da seçilmiş hastalarda uygulandığı görülmektedir.

PSİKOTERAPİLER

a) Psikanaliz Ve Psikanalitik Psikoterapi

Psikanaliz, psikoterapinin en yoğun ve özen gerektiren şeklidir. Hastalar haftada üç beş defa ve genellikle yıllar boyunca yüzlerce saat görülür. Bu saatlerde hasta koltukta uzanarak konuşur, hekim hastanın arkasında, onun görüş alanı dışında bir yerde oturur. Serbest çağrışım klasik psikanalizin temel kuralıdır. Serbest çağrışım, bilinçdışının incelenebilmesi için, bireyin aklına gelen bir düşünceyi hiçbir baskı, denetim ve süzgece uğratmadan açığa vurmasıdır.

Psikanalitik yönelimli psikoterapi, psikanaliz ilkelerini temel alır, fakat klasik uygulama kurallarına bağlı kalmaz. Haftalık sağaltım saatleri daha esnek tutulabilir. Hasta koltuğa uzanmaz, yüz yüze konuşulur. Serbest çağrışım kural değildir. İki üç yıl veya daha uzun sürebilir.

Her iki sağaltım türü de içgörü kazanarak kişiliğin, benliğin değişimini amaçlamaktadır. Günümüzde, psikanalitik yönelimli psikoterapi daha sık kullanılmaktadır. Psikonevrozlar, kişilik bozuklukları, cinsel uyum bozuklukları ve psikosomatik bozuklarda uygulanılır. Şizofrenide ve benlik gücü zayıf, psikoza yatkın kişilerde uygulanmamalıdır. Bu hastalarda serbest çağrışım düşüncelerin sürekli dağılmasına neden olabilir.

b) Destekleyici Psikoterapi

Hastanın sağlıklı, uyumlu, verimli yönlerini harekete geçirmeyi, olumlu savunma düzeneklerini geliştirmeyi amaçlayan psikoterapi türüdür. Psikanaliz ve psikanalitik yönelimli psikoterapide kullanılan yöntemler kullanılmaz. Çözümlemeye değil, desteklemeye yöneliktir. Görüşme saatleri daha seyrektir.

Örseleyici ve yıpratıcı yaşam olayları; kişiler arası, aile ve iş yaşamındaki stres durumları ve bunlara karşı hastanın kullandığı savunmalar değerlendirilir ve başka seçenekler hasta ile birlikte araştırılır. Destekleyici psikoterapi her türlü ruhsal ve bedensel hastalıkta kullanılabilir. Psikozlarda, şizofrenide daha çok bu tür psikoterapi önerilir.

c) Davranış Terapisi

Davranış terapisi, öğrenme teorisinin klasik koşullanma ve edimsel koşullanmayı içeren prensiplerine dayanır. Edimsel koşullanma, davranışın sonuçlarına göre şekillendiği varsayımına dayanır ; eğer davranış pozitif sonuçlar doğurursa artacak, eğer cezalandırılırsa azalacaktır. Klasik koşullanmanın temeli ise davranışın anksiyete yaratan sitimulusla beraber olup olmamasına bağlı olarak şekillendiği varsayımıdır.

Davranış terapisinin uygulama alanları ; fobik, obsesif, agorafobik bozukluklar, anoreksiya nervoza, bulimiya nervoza, sigara bağımlılığı ve seksüel problemlerdir.

d) Bilitsel ( Kognitif ) Terapi

İlk kez 1960’lı yıllarda A. Beck tarafından bilişsel terapi psikopatolojik kuramı ileri sürülmüş ve daha sonraki yıllarda uygulamada yerini almıştır. Beck’in kuramına göre psikopatoloji temelde çocukluk çağında edinilen yanlış algılama, değerlendirme, ve düşünmeye dayanır. Asıl patoloji kişinin kendisini, dünyasını ve geleceğini yanlış algılaması ve önyargılı biçimde olumsuz değerlendirmesidir. Bu algılama ve değerlendirme biçimi çocukluktan beri yerleşmiş örüntüler olup, Beck bu örüntülere “ şema ” adını vermiştir. Çocuklukta edinilen bu şemalar genellikle pek belirgin değildir, uykuda gibidir. Fakat kişi, bu şemaların ilk oluşunda rol oynayan olaylara benzer durumlarla karşılaşınca, bu şemalar aktive olurlar.

Bilişsel terapi, hastanın olumsuz algılamalarını ve değerlendirmelerini hastaya göstermekte etkin olur. Amaç, eskiden yerleşmiş algılama ve değerlendirme kalıplarının değiştirilmesi, seçenek açıklamalar kazanılması ve hastanın kendisine, dünyaya ve geleceğe daha esnek bakmasını sağlamaktır.

e) Aile Psikoterapisi

Klasik anlamda aile psikoterapisi hasta ile birlikte bütün aile bireylerinin düzenli olarak terapiye katılmasıdır. Terapi toplantılarında aile bireylerinin birbirleri ile iletişim ve etkileşimlerine olanak sağlanır. Böylelikle aile patolojisi daha iyi değerlendirilir. Aile psikoterapisinde yaşanan etkileşimlerle aile bireylerinin tutumlarında değişmeler olmakta, ailede daha verimli iletişim kurulmaktadır.

f) Grup Psikoterapisi

Grup psikoterapisinde, hastaların birbirlerini ve kendilerini anlamalarını, bozuk davranış örüntülerini grup etkileşimi sırasında görmelerini, topluma uyum güçlüklerini kavramalarını, bunları düzeltme yollarını bulmalarını kolaylaştıran ve daha çok sayıda hastaya yardım sağlayan özellikler bulunmaktadır. Grup psikoterapisi genellikle 8 - 10 hastanın katılımı ile gerçekleşir. Destekleyici, eğitici gruplar kurulabilir. Analitik gruplarda üyelerin bilinçdışı sorunlarını çözümlemeye yönelik analitik yöntemler uygulanabilir.

Yorum Yaz
Arkadaşların Burada !
Arkadaşların Burada !